MALAUDOS
Conférences d'enseignement de la Sofcot
1994 ; 46 93-104.
B. LASSALE (1)
(1)Service de Chirurgie orthopédique Hôpital Beaujon 100 boulevard du Général-Leclerc 92110 CLICHY.
Quand elle est réalisée pour une lombosciatique franche et rebelle la chirurgie de la hernie discale lombaire a souvent des résultats excellents. Pourtant un échec par radiculalgie ou par lombalgie est toujours possible même après une opération correctement effectuée ; cette notion a fortement contribué au développement des méthodes extracanalaires et percutanées de traitement.
La décision de réintervention difficile à prendre doit être précédée d'une démarche diagnostique large : en effet le premier risque serait de conforter un diagnostic initial erroné en s'enfermant dans la simple alternative : récidive de hernie discale ou fibrose péridurale ?
DONNEES DU PROBLEME
Les résultats des séries chirurgicales publiées ne permettent pas d'évaluer avec précision la fréquence générale de ces échecs leur taux variant suivant les auteurs de 1 à 20 p. cent ; ceci est lié pour une part à la qualité des indications et de la technique chirurgicale mais surtout à l'absence persistante de consensus sur la définition même des échecs.
Déjà en 1985 Howe [8] avait mis l'accent sur ce problème : il avait fait évaluer par des médecins indépendants au moyen de 14 cotations différentes de la littérature les résultats pour 207 opérés : suivant la cotation utilisée le taux de résultats non satisfaisants de cette série variait de 3 p. cent à 40 p. cent .
Sous un autre angle Wilkinson [18] montre que les patients souffrant à la suite d'échec de la chirurgie rachidienne lombaire (Failed back syndrome) représenteraient deux tiers des consultants des centres antidouleur aux Etats-Unis où la hemie discale lombaire est l'indication chirurgicale prépondérante.
Discuter d'une éventuelle intervention c'est mettre en balance le bénéfice escompté et les risques de la chirurgie notamment en terme d'aggravation. Ces réinterventions quand elles sont pratiquées au même niveau opératoire s'avèrent plus délicates à réaliser que l'intervention initiale ; elles ont à juste titre été très critiquées par le passé et en 1979 Waddell [17] notait qu'après deux interventions 25 p. cent des malades présentaient une aggravation de leurs symptômes ce taux s'élevant à 45 p. cent après 4 interventions.
Deux séries consécutives de patients réopérés au même niveau dans notre service ont été publiées : l'une de 72 réinterventions en 1987 [2] et l'autre de 39 en 1991 [4]. Dans aucune des deux nous n'avons noté d'aggravation et à cet égard la technique chirurgicale sur laquelle nous reviendrons paraît importante.
Le bénéfice que l'on escompte de cette réintervention n'est pas forcément considérable mais une amélioration transforme tellement la vie de ces patients que si aujourd'hui une indication claire se dégage de l'enquête diagnostique cette réintervention mérite d'être tentée. En effet ce bénéfice progresse avec les techniques d'imagerie moderne qui rendent plus précis les diagnostics de compression nerveuse : nous n'avions obtenu en 1987 un résultat satisfaisant qu'une fois sur deux ce taux concordant avec les résultats de la littérature en 1991 ce taux est monté à 73 p. cent et il est permis d'espérer qu'il progressera encore avec l'imagerie actuelle.
Les difficultés de ces réinterventions influencent l'indication initiale de traitement chirurgical d'une hernie discale lombaire : Saal [14] a montré en 1989 dans une étude multicentrique que sans chirurgie 90 p. cent des patients sont soulagés de leurs douleurs et reprennent leur travail. La validation de la chymopapaine dans le traitement de ces hernies a conduit à des études que par éthique les séries chirurgicales ne permettent pas : elles ont en effet pu être randomisées et réalisées contre placebo ; 5 études de ce type ont été publiées et le fait le plus marquant n'est pas que l'efficacité de la chymopapaïne soit prouvée c'est que le placebo sous forme d'injection de sérum dans le disque obtienne près de 50 p. cent de guérisons chez des patients bien sélectionnés comme candidats à la chirurgie.
Depuis peu de temps il a été montré au scanner et à la RMN que la résorption spontanée et complète de hernies discales même volumineuses et exclues est une éventualité tout à fait possible : la graisse péridurale un peu à la façon d'une synoviale effectue cette résorption par le biais d'une inflammation salutaire.
Le développement de techniques chirurgicales réputées peu agressives par abord limité ne doit pas occulter ces notions qui reviennent à l'esprit devant certains opérés devenus douloureux chroniques. En effet l'approche thérapeutique de ces patients est souvent difficile : déçus et parfois perturbés psychologiquement ils sont volontiers déroutés par des avis contradictoires que favorisent leurs consultations diverses. C'est pourtant à une véritable enquête qu'il faut les soumettre pour déceler parmi les nombreux diagnostics possibles l'élventuelle indication chirurgicale susceptible de les soulager ou pour les orienter vers le suivi médical le mieux adapté. Une évaluation faite à la consultation de notre service a montré que cette enquête conclut à une indication initiale totalement ou partiellement erronée environ une fois sur deux ; une réintervention chirurgicale n'a été pratiquée que pour moins d'un malade sur six.
DIAGNOSTICS DES CAUSES D'ECHEC
Il est important d'obtenir tous les documents d'imagerie réalisés avant et depuis l'intervention chirurgicale et le compte rendu opératoire. Ces éléments sont nécessaires pour reprendre tout le cheminement qui a conduit à opérer et pour comprendre les différents temps de l'acte chirurgical effectué.
Beaucoup de patients amalgament les douleurs préopératoires les douleurs postopératoires et les douleurs actuelles qu'il importe de bien faire distinguer.
Une douleur préopératoire mal systématisée atypique ou tronquée peut faire douter de la responsabilité initiale de la hernie opérée et conduire à redresser le diagnostic.
Les caractéristiques de la douleur actuelle doivent être bien précisées : il ne faudrait pas poser une indication de réintervention sur des notions d'engourdissements même désagréables de sensations de chaud ou de froid : même après une chirurgie tout à fait efficace sur la radiculalgie de tels troubles peuvent être très lents à régresser ; souvent plus gênants par l'inquiétude qu'ils suscitent que par leur retentissement rélel ils ne seraient en fait que peu ou pas modifiés par une réintervention.
La part respective de la lombalgie et de la radiculalgie dans la plainte douloureuse actuelle est aussi à évaluer : une lombalgie exclusive ou prédominante ayant de bonnes chances de s'améliorer avec le iemps et les traitements physiques. Le profil évolutif des douleurs oriente beaucoup le diagnostic : douleur préopératoire inchangée ou douleur dans un nouveau territoire radiculaire homolatéral ou controlatéral ou douleur récidivante après un intervalle libre. Cette notion d'intervalles libre est capital(- mais un soulagement de quelques semaines a peu de valeur diagnostique ; en effet il peut s'observer même après une erreur diagnostique ou après une erreur de niveau opératoire et il est sans doute favorisé par le repos forcé et la prescription large d'antalgiques dans la période opératoire. Par contre un soulagement de plusieurs mois ou de plusieurs années oriente bien vers la survenue d'une nou)/elle compression qu'elle soit ou non au même niveau rachidien.
Il diffère peu de l'examen d'un patient nc)n opéré : l'abolition d'un réflexe ostéotendineux perd toute valeur diagnostique si elle correspond à une racine libérée cette observation étant banale mêmt- dans les bons résultats. La coïncidence d'une zone d'hypoesthésie avec le territoire d'une causalgie est le témoin d'une lésion axonale séquellaire responsable de douleurs par déafférentation médullaire qu'une réintervention ne peut améliorer. L'accentuation par la flexion de la nuque.d'une lombalgie diffuse de la zone opératoire est évocatrice d'adhérences méningées : favorisée par l'augmentation de pression du liquide céphalorachidien elle est aussi accentuée par la toux et lors du passage à la station debout. L'examen du rachis lombaire doit bien apprécier raideur contractures localisées ou non amyotrophie déséquilibre ou hyperlordose.
Tous les examens complémentaires réalisés avant l'intervention seront revus en notant non seulement la cohérence avec le compte rendu opératoire mais aussi les zones du rachis non explorées par ces examens : en effet beaucoup de scanners pour lombosciatique n'explorent que le secteur L4S1 et peuvent ainsi méconnaître une compression lombaire haute. Certains examens radiologiques n'intéressent que les zones des disques et l'hypothèse d'un fragment exclu migré et laissé en place devient alors plausible. Le scanner méconnaît les compressions intradurales et l'absence de radiculographie ou de RMN dans le dossier doit éveiller l'attention. Une anomalie transitionnelle avec désignation différente du même niveau discal suivant les examens augmente les difficultés de repérage peropératoire même radiographique et incite à rechercher une erreur de niveau.
Cette enquête permet aussi d'apprécier le contexte psychologique et le terrain : un sportif ou un travailleur de force peut avoir une demande en fait incompatible avec l'état de son rachis lombaire et une réorientation sportive ou un reclassement professionnel sont alors préférables à une réintervention.
Il est fréquent et logique que les douleurs persistantes évoluent dans un contexte d'anxiété et de dépression : la douleur est par définition un mécanisme nociceptif et donc anxiogène ; si elle se prolonge on comprend bien qu'elle puisse induire une dépression réactionnelle.
Mais il existe aussi des facteurs iatrogènes qui peuvent avoir favorisé cette anxiété et cette dépression : avant l'intervention un traitement médical inefficace trop longtemps poursuivi ou un usage trop parcimonieux des antalgiques majeurs peut induire une véritable peur du retour aux douleurs initiales ; l'anxiété parfois renforcée par des difficultés familiales sociales ou professionnelles peut abaisser le seuil douloureux et rendre inacceptable par l'opéré ce qui n'est en fait qu'un inconfort ou un changement de mode de vie : dans ce contexte il est important de rassurer sur le caractère non dangereux et non évolutif des troubles.
Ces situations psychologiques peuvent être très difficiles à évaluer a fortiori si elles s'intègrent dans un contexte médico-légal ou d'indemnisation : une prise en charge psychologique spécialisée peut s'avérer nécessaire ; elle gagne à être expliquée et organisée dès les premières consultations pour être mieux acceptée.
Les causes d'échecs sont très variées mais plusieurs situations cliniques peuvent être distinguées pour orienter la démarche étiologique et la demande d'examens complémentaires.
Avant de se focaliser par l'imagerie sur le niveau opéré le diagnostic doit être contrôlé par plusieurs questions successives.
- Existe-t-il vraiment une douleur vive ?
La véritable hystérie est très rare mais certains comportements sinistrosiques ou revendicatifs dans un contexte d'indemnisation insuffisante ont pu faciliter la première indication opératoire et une réintervention ne pourrait qu'aggraver la situation. De même une douleur peut favoriser l'attention de l'entourage éviter un travail pénible ou permettre de garder auprès de soi un conjoint : cette véritable « douleur-bénéfice » est parfois difficile à déceler même après un entretien prolongé.
- S'agit-il d'une radiculalgie ?
Une imagerie préopératoire peu probante ou un compte rendu opératoire faisant état de compression modeste ou de simple bourrelet discal renforce cette question : l'origine vasculaire ou articulaire des douleurs résiduelles doit alors être évoquée. Des antécédents vasculaires une abolition des pouls des crampes une claudication intermittente peuvent orienter vers des douleurs d'ischémie ; le doppler artériel des membres inférieurs au repos et à l'effort est sans doute le meilleur examen avant un avis spécialisé ; mais régulièrement des publications font état d'anévrisme ou autres pathologies vasculaires ayant pris le masque d'une radiculalgie et découvert sur une angiographie ou un scanner avec injection iodée.
La mobilisation passive des grosses articulations dans les différentes positions de flexion et d'extension peut faire la part entre cruralgie et douleur de coxopathie entre sciatique tronquée et douleur de sacro-iliaque ou entre gonopathie et sciatique au mollet. Il n'est pas rare en fait que douleur radiculaire et douleur articulaire coexistent et avant de discuter une éventuelle réintervention lombaire il est important d'évaluer la responsabilité respective des deux pathologies.
L'infiltration d'anesthésiques locaux à effet prolongé dans l'articulation suspecte a une bonne valeur diagnostique alors que l'infiltration périradiculaire d'anesthésiques peut être trompeuse : en effet cette dernière peut atténuer non seulement la radiculalgie mais aussi la douleur d'origine articulaire par effet d'anesthésie métamérique.
Une névralgie tronculaire méconnue sera plus facilement évoquée (fig. 1) si l'histoire douloureuse n'a pas comporté de lumbago initial si les lombalgies préopératoires étaient absentes ou banales ou si depuis l'intervention la névralgie reste localisée à une partie du membre inférieur. La palpation de ce membre peut exacerber les douleurs parfois irradiées d'un névrome de Morton d'une tumeur musculaire ou d'un neurinome mais parfois seule l'imagerie mettra en évidence une tumeur du sacrum ou du bassin un hématome ou une tumeur du psoas tous diagnostics qu'il nous est arrivé d'observer devant un tableau de pseudo-radiculalgie.
-Quelle était la responsabilité initiale de la hernie discale dans la radiculalgie ?
La persistance ou la récidive rapide de la même radiculalgie après chirurgie doit faire revoir l'imagerie préopératoire pour apprécier l'image de hernie discale et pour rechercher d'autres causes de compression nerveuse éventuellement associées et non prises en compte dans l'indication opératoire. La sténose arthrosique associée est l'éventualité la plus fréquente : sténose sus-jacente ou au niveau opéré (fig. 2) sténose foraminale sous-jacente (par exemple L5-S1 pour une sciatique L5 persistante après excision discale L4-L5). Mais c'est en général l'imagerie postopératoire qui fera le diagnostic des autres causes de radiculalgie persistante : compression méconnue libération nerveuse insuffisante complications postopératoires précoces ou récidive de compression.
Cette éventualité évoque au premier chef la récidive discale au même niveau mais elle peut être aussi le fait d'une sténose latérale soit pré-existante et non libérée (fig. 3) soit développée depuis l'excision discale et favorisée par un pincement discal important ; plus rarement elle peut être due à une instabilité secondaire avec glissement intervertébral ou à une fracture de fatigue d'isthme ou d'articulaire fragilisés par l'opération.
L'installation d'une telle radiculalgie après une intervention réalisée par abord unilatéral peut faire évoquer une compression discale persistante si la hernie était médiane et volumineuse la. mobilisation peropératoire d'un séquestre si l'imagerie était en faveur d'une hernie exclue ou la compression osseuse si le scanner préopératoire montrait une sténose globale ou une sténose bilatérale des récessus au niveau opéré.
Le développement par exemple d'une cruralgie L4 après une excision discale L4-L5 pour sciatique L5 peut être le fait d'une nouvelle compression nerveuse à un étage sus-jacent ; mais elle peut aussi être directement liée à l'opération réalisée par des mécanismes variés : une laminotomie L4-L5 fragilisant trop l'isthme de L4 peut induire la lyse secondaire de cet isthme et de ce fait une cruralgie (fig. 4) ;
un pincement discal postopératoire important peut par la fermeture des trous de conjugaison L4-L5 qu'il entraîne provoquer non pas une récidive de sciatique L5 mais une cruralgie ;
l'excision par voie interlamaire pure d'une hernie discale L4-L5 à la fois endocanalaire et extraforaminale peut favoriser une compression de L4 par la persistance de la partie extraforaminale de la hernie et par le pincement discal postopératoire (fig. 5).
L'installation précoce dans les semaines ou mois qui suivent une excision discale d'une telle lombalgie doit faire suspecter en premier lieu une spondylodiscite d'évolution torpide. Le bilan biologique peut s'avérer normal et la RMN peut ne pas montrer d'hypersignal en T2 dans le disque opéré malgré un pincement important du disque et des altérations des plateaux vertébraux (fig. 6).
Une telle évolution peut être le fait d'une spondylodiscite à germes peu pathogènes et spontanément stérilisée mais elle semble possible sans infection et la possibilité de spondylodiscite purement chimique a été évoquée.
D'installation plus progressive la lombalgie est souvent due à une surcharge mécanique des articulaires postérieures favorisée par le pincement discal ou à une évolution discarthosique du niveau opéré.
Une instabilité postopératoire peut être responsable si l'intervention a comporté une exérèse osseuse importante et s'il n'a pas étéréalisé d'arthrodèse (arthrectomie totale ou arthrectomie bilatérale importante) surtout aux niveaux L4-L5 et L3-L4. Cette exérèse osseuse peut être le fait d'une technique inadaptée (fig. 7) mais elle peut aussi avoir été rendue nécessaire par l'association d'une sténose importante à la hernie ou par le caractère très volumineux de la hernie ellemême.
De même une hernie foraminale importante peut nécessiter une arthrectomie totale pour son excision. Plus rarement l'examen du dossier d'imagerie préopératoire peut montrer que l'excision discale a été réalisée sur un niveau présentant un glissement intervertébral (spondylolisthésis dislocation rotatoire). Par effet de volume partiel dû à l'épaisseur des coupes et à leur obliquité le scanner peut créer des fausses images de hernie discale mais d'authentiques hernies peuvent se développer au niveau de ces glissements et en l'absence d'arthrodèse associée il n'est pas rare que le glissement s'accentue avec reprise douloureuse.
La survenue secondaire d'une lombalgie importante trouvera parfois son explication dans une fracture d'arc postérieur restant (fig. 4) mais le plus souvent le diagnostic restera imprécis et purement clinique : douleurs d'insertions ligamentaires ? fibromyalgie ? insuffisance discale ?...
Si une prévention de la déstabilisation postopératoire a été associée à l'excision de la hernie discale d'autres diagnostics seront aussi évoqués : pseudarthrose d'arthrodèse fermeture des trous de conjugaison par fixation en hyperlordose compression nerveuse par l'ostéosynthèse...
Il peut être fortement influencé par ces constatations cliniques surtout si le diagnostic initial est remis en cause.
En dehors de cette éventualité le bilan d'imagerie pour un rachis opéré est bien différent de celui du rachis vierge.
De nouvelles radiographies standards restent nécessaires mais surtout le scanner doit ici être réalisé avec injection intraveineuse iodée.
La décision de réintervenir chirurgicalement est si lourde de conséquences que pour nous désormais le scanner est toujours complété par une RMN avec injection de gadolinium : cette dernière ne peut se substituer complètement au scanner car elle fournit une moins bonne information sur les structures osseuses ou calcifiées ; par contre elle a le mérite d'explorer tout le rachis lombaire et dorsolombaire de mieux identifier les récidives herniaires la fibrose épidurale les collections liquidiennes et l'inflammation ; enfin elle permet une analyse du contenu intradural.
Ces trois examens de première intention : radiographie scanner avec bolus iodé et RMN avec gadolinium sont en général suffisants pour récuser toute intervention chirurgicale ou plus rarement pour décider de réopérer.
En deuxième intention il peut être nécessaire de compléter ce bilan par des radiographies dynamiques un disco-scanner ou très rarement par une neurc graphie ou une épidurographie.
La radiculographie reste très utile dans les rachis vierges pour affirmer la compression radiculaire devant une image de hernie discale de faible volume ; mais elle ne fait plus partie du bilan du rachis opéré car toute gaine radiculaire qui a été comprimée puis libérée chirurgicalement peut conserver des adhérences arachnoïdiennes qui empêchent son injection par le liquide céphalorachidien ; ainsi l'amputation d'une gain(- radiculaire perd sa valeur diagnostique au niveau opéré.
Néanmoins si la RMN n'est pas disponible cet examen reste utile pour vérifier l'absence de compression nerveuse endocanalaire aux autres niveaux et l'absence de tumeur intradurale ; il peut montrer aussi une arachnoïdite importante de la queue de cheval avec image en doigt de gant pouvant expliquer des douleurs résiduelles.
Les examens électriques électromyogramme et potentiels évoqués somesthésiques sont de peu d'intérêt : ils perdent sur un rachis opéré la capacité (l'affirmer l'organicité ou l'origine neuiogène d'une douleur des membres inférieurs ; en effet des altérations enregistrées peuvent n'être que des séquelles postopératoires comme l'a bien montré Tullberg [15]. Il faut rester très réservé sur les conclusions métamériques (le tels examens : la plupart des muscles des membres inférieurs ont une innervation pluriradiculaire avec des variations individuelles ; tous les schémas de dermatomes publiés sont différents entre eux et les anomalies transitionnelles rachidiennes ne sont pas rares : le choix de réintervenir pour libérer une racine plutôt qu'une autre ne peut donc être valablement influencé par ces conclusions. Ces examens n'ont d'intérêt que si répétés et comparables ils perrnettent d'affirmer une évolutivité des troubles séquellaires vers la récupération ou vers l'aggravation.
Ces radiographies au mieux complétées par des clichés centrés sur le niveau opéré restent indispensables. Elles permettent en général de contrôler par l'exérèsie lamaire pratiquée la concordance du nilieau opéré et de 1e imagerie préopératoire et d'apprécier l'importance du pincement discal postopératoire. Des orientations diagnostiques sont déjà possibles : séquelles de sp )ndylodiscite (fig. 6) glissement intervertébral ou signes indirects de sténose (pédicules courts hypertrophie des massifs articulaires sténose foraminale).
L'examen attentif de la résection osseuse lamaire et articulaire pratiquée lors de la première intervention peut révéler une fracture de l'articulaire inférieure partiellement excisée ou une fracture d'isthme sus-jacent (fig. 4).
Ces fractures peuvent être suspectées devant une perte de parallélisme des surfaces articulaires due à leur déplacement : elles seront parfois plus faciles à affirmer sur des clichés de trois quart des tomographies ou un scanner avec reconstruction. Si une stabilisation a été réalisée ces radiographies sont nécessaires pour apprécier la qualité de l'arthrodèse et pour dépister une éventuelle complication de l'ostéosynthèse.
Il permet en faisant varier la fenêtre de densité l'analyse des structures osseuses puis celle des parties molles.
C'est cet examen qui montre le mieux la sténose constitutionnelle ou arthrosique pré-existante à la première opération ou apparue depuis : sténose globale du niveau opéré (fig. 2) ou purement latérale dans le récessus (fig. 3) ou dans le foramen ; sténose aux niveaux sus-jacents.
Il permet une meilleure analyse du sacrifice osseux réalisé par l'intervention que les radiographies (fig. 7). Des structures calcifiées compressives peuvent être identifiées mieux que par la RMN : calcification secondaire d'un ligament jaune remis en place après excision discale (fig. 13) calcification de la capsule articulaire ou du bourrelet discal incisé fragment osseux de laminectomie ou greffon d'arthrodèse migré.
Enfin il peut montrer une arachnoïdite calcifiante parfois responsable de douleurs (fig. 8). En densité de parties molles avant l'injection iodée certaines complications peuvent être identifiées : migration d'un greffon graisseux en postopératoire ou méningocèle diagnostiquée parfois à distance de l'opération. Une image de hernie discale peut être découverte aux niveaux vierges ou du côté non abordé et cohérente avec les douleurs actuelles.
Mais dans le site de la première intervention l'analyse des parties molles est en général rendue impossible par la fibrose cicatricielle péridurale : cette fibrose est presque constante plus ou moins importante et réalise une hyperdensité qui en remplaçant la graisse épidurale rend souvent indiscernable un fragment discal. Le principe de l'injection intraveineuse iodée repris ultérieurement dans l'injection intraveineuse de gadolinium pour la RMN utilise le fait que théoriquement la cicatrice fibreuse est vascularisée et le séquestre discal avasculaire. Une hernie discale ou un séquestre migré deviennent alors visibles hypodenses et contrastant avec la cicatrice devenue hyperdense après injection (fig. 9).
Une récidive de hernie discale peut ainsi devenir évidente si l'image est volumineuse mais il persiste des cas douteux dans près de 20 p. cent des cas comme l'a évalué Firooznia [7] car la fibrose peut être en fait peu vascularisée ou le séquestre discal ancien colonisé par la néovascularisation qui l'entoure. Enfin Tullberg [16] a montré récemment par des scanners répétés chez 50 opérés qu'au cours de la première année postopératoire il est banal qu'une image discale refoulant la racine persiste entourée de fibrose et sans corrélation avec l'état clinique.
Pour décider d'une réintervention chirurgicale il est important de disposer d'un bilan suffisamment exhaustif pour ne pas méconnaître une compression lombaire haute (rétrolisthésis hernie discale sténose centrale tumeur vertébrale...) ou une pathologie intradurale.
La RMN peut ainsi découvrir un neurinome ou une tumeur de la queue de cheval méconnue sur le seul scanner préopératoire.
Elle peut montrer une arachnoïdite séquelle d'injections intradurales ou de l'intervention chirurgicale surtout si du sang a pénétré dans le sac dural à la faveur d'une brèche. Cette arachnoïdite est à distinguer de la fibrose épidurale : une arachnoïdite importante peut coexister avec une fibrose minime et à l'inverse une fibrose majeure avec une absence d'arachnoïdite. Cette arachnoïdite peut être responsable de douleurs séquellaires et prendre trois aspects à la RMN : racines adhérentes à la périphérie du sac dural racines accolées entre elles au sein du liquide céphalorachidien ou enfin aspect nodulaire arrondi d'allure pseudotumorale.
En objectivant l'accumulation d'eau par la séquence T2 la RMN peut révéler une méningocèle (fig. 10) et permet alors de repérer ses expansions et ses rapports avec le sac dural. Un corps étranger tissulaire peut passer inaperçu au scanner étant de même densité que les muscles et devenir évident à la RMN par la réaction inflammatoire qui l'entoure. La persistance d'un hypersignal intradiscal en T2 avec des images radiographiques évocatrices de spondylodiscite fait suspecter une infection encore évolutive (fig. 11) : une ponction-lavage du disque est alors nécessaire pour identifier le germe.
La comparaison des images en séquence TI avant et après injection de gadolinium est indispensable pour évaluer l'importance de la fibrose épidurale et pour faire le diagnostic de hernie discale laissée en place ou récidivée (fig. 12). Dans ce diagnostic la RMN présente une plus grande sensibilité que le scanner : elle a été évaluée à 92 p. cent par Lévèque à propos de 32 cas [12]. Mais il persiste des faux négatifs de récidive herniaire et des prises de contraste intermédiaires douteuses [1] pour les mêmes raisons que le scanner avec bolus intraveineux iodé (fig. 13a).
Dans ces cas très particuliers le disco-scanner toujours demandé en deuxième intention est le meilleur examen.
Il comprend dans un premier temps la réalisation au niveau suspect de récidive herniaire d'une discographie : clle-ci est réalisée par voie postéro-latérale du côté opposé à la radiculalgie pour éviter du côté suspect des fuites de produit opaque le long de l'aiguille qui pourraient être trompeuses.
Dans un deuxième temps le scanner permet d'apprécier s'il existe une fuite de contraste à l'extérieur du disque et si cette fuite injecte l'image qui au scanner ou à la RMN apparaissait comme une possible récidive herniaire (fig. 13b). Dans certains cas cette fuite liquidienne peut même entourer un séquestre exclu et le rendre visible.
Cet examen est performant aussi pour prouver une hernie foraminale ou extraforaminale que les autres examens peuvent hésiter à affirmer surtout s'il existe une fibrose associée. Si en plus des images décrites la discographie déclenche ou accentue la radiculalgie dont se plaint le patient le diagnostic de récidive herniaire s'en trouve conforté.
- Clichés dynamiques en l'absence de contracture lombaire pour évaluer une instabilité ou la fusion d'une arthrodèse associée.
- Infiltrations sélectives périradiculaires à la sortie du trou de conjugaison avec neurographie : pour préciser le nerf en cause dans une radiculalgie et surtout pour les compressions foraminales souvent difficiles à affirmer.
- L'épidurographie enfin est rarement pratiquée dans un but diagnostique ; elle sert surtout de contrôle dans le traitement de certaines fibroses péridurales par injection péridurale sous pression.
Au terme de ce bilan il est fréquent de conclure à l'absence de complications chirurgicales et à l'absence de compression nerveuse les examens ne montrant qu'une fibrose péridurale (fig. 14) ou une arachnoïdite (fig. 8).
Ces conclusions ont néanmoins des conséquences thérapeutiques suffisamment importantes pour justifier toutes ces investigations. Plus rarement une indication claire de réintervention fondée sur une imagerie de qualité pourra être proposée.
THERAPEUTIQUES
L'excision d'une récidive de hernie discale est en fait rare et les traitements des échecs de la chirurgie discale aussi variés que les étiologies peuvent être classés en traitement des complications et erreurs techniques traitement médical chirurgie de stabilisation et chirurgie de décompression nerveuse itérative.
- Une spondylodiscite encore active sur le plan infectieux nécessite une immobilisation par corset rigide et une double antibiothérapie au mieux adaptée au germe isolé lors de la ponction-lavage du disque en sachant qu'une culture stérile n'élimine pas forcément ce diagnostic.
L'existence d'une épidurite infectieuse associée est une éventualité très grave avec un taux de survie de l'ordre de 50 p. cent ; elle conduit à une excision chirurgicale et un drainage après laminectomie sur toute la hauteur de l'extension intracanalaire appréciée à la RMN ou au scanner. Une ostéolyse corporéale importante (fig. 11) ou une évolutivité persistante sous traitement médical peuvent imposer une excision et une arthrodèse intersomatique par voie antérieure.
Une méningocèle peut nécessiter une réintervention si elle est symptomatique ; les parois de la poche dans les structures musculaires seront excisées et le collet duremérien repéré ; si des racines font hernie dans la méningocèle elles seront réintégrées prudemment dans le sac dural après agrandissement du collet et en libérant les adhérences arachnoïdiennes.
La fermeture étanche du sac dural doit être obtenue : un simple surjet passé peut suffire pour une brèche peu étendue si elle n'entraîne pas de sténose du sac ; pour une brèche plus large il peut être nécessaire de pratiquer un patch de dure-mère lyophilisée ou d'aponévrose des muscles paravertébraux.
La mise en place de colle biologique sur les sutures est utile pour parfaire l'étanchéité qui est contrôlée par une manoeuvre d'hyperpression thoracique que réalise l'anesthésiste. En postopératoire un décubitus strict de 5 jours au minimum est nécessaire avec drainage non aspiratif pour certains et sans drainage pour d'autres.
- D'autres complications peuvent nécessiter une réintervention précoce ou tardive : ablation ou suture d'un greffon graisseux non fixé déplacé et compressif ; ablation de fragment osseux ou de greffon compressif dans la laminectomie ; modification d'une ostéosynthèse.
1. En dehors des éventualités citées une persistance ou une récidive de radiculalgie doit d'abord être traitée médicalement comme pour un rachis vierge une réintervention n'étant envisageable que si ce traitement échoue.
En effet nombre de récidives douloureuses peuvent être soulagées par le repos le port d'un corset l'association d'antiinflammatoires d'antalgiques et de décontracturants ou la réalisation d'infiltrations péridurales intrathécales ou par les trous sacrés ou le hiatus sacré.
Une lombalgie sévère peut être soulagée suivant les constatations cliniques par des infiltrations des articulaires ou des ligaments ilio-lombaires ou par une injection intradiscale de corticoïdes.
Toutes ces thérapeutiques n'ont pas une validation scientifique et ne sont pas universellement reconnues même pour un rachis vierge; néanmoins comme Wilkinson [18] le montre bien il est logique de les utiliser sur la seule base de leur faible risque et de ]leur efficacité chez certains patients pour essayer d'éviter- une réintervention chirurgicale même si celle-ci paraît etnatomiquement logique.
2. Si le bilan d'imagerie n'a identifié qu'une fibrose péridurale ou une arachnoïdite la cause même des douleurs persistantes reste obscure. En effet ces constatations sont banales et compatibles a vec un bon résultat clinique : un travail effectué dans le service pour le problème voisin des sténoses lombaires opérées avait montré au scanner une fréquence de 80 p. cent de la fibrose péridurale à 6 mois de l'intervention non corrélée à la présence d'éventuelles radiculalgies persistantes [3]. Fibrose et arachnoïdite perturbent la vascularisation radiculaire et limitent la mobilité naturelle des structures nerveuses dans le rachis : elles rendent ainsi ces structures plus vulnérables à la persistance ou à la récidive d'une compression minime ; enfin elles augmentent les risques d'une réintervention réalisée pour une autre indication. Il est donc logique de s'attacher à les prévenir mais leur responsabilité propre dans les douleurs résiduelles a sans doute été exagérée par le passé.
Les interventions d'excision de fibrose péridurale ou d'ouverture des gaines radiculaires ou de neurolyse intradurale pour arachnoïdite qui étaient proposées sont désormais à déconseiller : responsables en crande partie des aggravations neurologiques que nous avons évoquées elles n'obtenaient que trop rarement une diminution des douleurs (15 p. cent de diminution des douleurs pour 72 patients opérés par Jorgensen [101).
De plus elles étaient souvent suivies d'une récidive sur un mode accentué de la fibr()se ou de l'arachnoïdite. Il paraît désormais plus probable que ces douleurs résiduelles chroniques persistantes en l'absence de compression soient dues à des lésions axonales et à une fibrose intraneurale que ces interventions ne faisaient qu'accentuer. Les lésions axonales sensitives entraînent une déafférentation du niveau médullaire qui amplifie la douleur résiduelle souvent sur un mode causalgique.
Le traitement de ces douleurs est très difficile et mené au mieux par des équipes pluridisciplinaires dans des centres spécialisés d'école du dos ou de consultation de la doul(-ur. Il fait appel aux traitements médicaux déjà exposés et de façon plus spécifique aux médications de la douleur chronique (encycliques anticonvulsivan-ts) aux infiltrations épidurales sous pression et à la nettrostimulation tra.nscutanée.
Une prise en compte de la composante psychologique est indispensable avec suivant les cas et les équipes : utilisation de médications anxiolytiques ou antidépressives psychothérapie approche psychosomatique technique de relaxation ou de « bio-feed back ».
La composante rachidienne doit être parallèlement traitée pour apprendre au patient à mieux utiliser son dos dans les activités quotidiennes et dans le travail : ergothérapie rééducation proprioceptive pour certaines activités verrouillage lombaire et renforcement musculaire isométrique pour d'autres récupération d'une bonne mobilité des hanches.
La physiothérapie est souvent utile par l'effet analgésique et myorelaxant de la chaleur et des massages. Des périodes de mise au repos (lit tractions lombostat) peuvent être nécessaires pour des accès douloureux subaigus mais l'ensemble de ces traitements vise au contraire à la récupération progressive d'un niveau d'activité physique croissant. Ce type de prise en charge nécessite un suivi pluridisciplinaire qu'il est préférable d'organiser le plus près possible du domicile pour ne pas renforcer le sentiment de gravité des troubles et la désinsertion sociale et familiale.
Dans le traitement de ces radiculalgies chroniques la place de la chirurgie est très limitée : les interventions de rhizotomie de radicotomie sensitive ne sont que rarement pratiquées par quelques neurochirurgiens ; il peut être utile d'implanter des électrodes de stimulation de la moelle dorsale si la neurostimulation transcutanée s'est avérée efficace et dans des cas exceptionnels une pompe pour instillation épidurale ou intradurale de morphine.
CHIRURGIE DE STABILISATION ET DE DECOMPRESSION NERVEUSE ITERARIVE
Stabilisation et décompression nerveuse itératives parfois associées sont donc les deux actions chirurgicales habituellement possibles par une réintervention.
Elle peut être indiquée à titre curatif pour une réelle instabilité préexistante à la première intervention ou créée par elle ou à titre préventif si une résection osseuse importante et déstabilisante est prévisible lors de la décompression nerveuse itérative.
Un échec par lombalgie invalidante peut aussi faire poser l'indication d'une arthrodèse quand les niveaux adjacents sont sains à la discographie ou à la RMN.
Enfin certains la préconisent pour supprimer la mobilité au niveau où n'a été identifiée qu'une fibrose péridurale dans l'espoir de diminuer les lomboradiculalgies séquellaires : c'est d'ailleurs pour cette indication de reprise que l'arthrodèse postéro-latérale a été initialement proposée.
Pour une réintervention il paraît particulièrement important de proposer la stabilisation la plus éprouvée.
Ligamentoplasties implants intervertébraux ou prothèses discales ne paraissent pas avoir fait suffisamment la preuve de leur fiabilité et de leur durabilité pour être recommandables dans cette indication.
L'arthrodèse avec greffe autologue est certainement actuellement la méthode la plus sûre : il s'agit le plus souvent d'une arthrodèse postéro-latérale réalisée par la voie médiane si une libération nerveuse itérative est envisagée ; dans le cas contraire il vaut mieux la pratiquer par deux voies transmusculaires postérolatérales après avoir agrandi l'ancien abord cutané médian et réalisé deux décollements aponévrotiques ; en effet cette technique évite de prendre le risque de pénétration intracanalaire ici inutile.
Certains préconisent une arthrodèse intersomatique par voie postérieure quand une réintervention intracanalaire est nécessaire : avec cette technique Lerat a obtenu 13 résultats satisfaisants pour 16 patients réopérés [11]. O'Brien [13] pratique quant à lui une arthrodèse combinée antérieure et postérieure en un temps avec 86 p. cent de bons résultats mais il ne donne pas de précision sur les états cliniques préopératoires ni sur les critères d'appréciation des résultats.
Elle ne pose de problème particulier que si l'agent compressif est situé au niveau et du côté déjà opéré au sein de la fibrose. La résection extensive de fibrose est inutile et expose au risque de blessure radiculaire : il vaut mieux la limiter au minimum nécessaire pour aborder la lésion compressive et certains comme Ebeling [6] préconisent l'usage du microscope pour rendre plus fine et moins traumatisante la dissection. Cette chirurgie de reprise est difficile et Dietmar [5] rapporte 17 4 p. cent de brèches durales 2 9 p. cent d'erreurs d'étages et 8 7 p. cent d'hémorragies importantes ; le taux de complications peropératoires de 13 7 p. cent pour une première intervention passe à 27 5 p. cent dans cette chirurgie des récidives par des opérateurs expérimentés.
Sur le plan technique certains conseils peuvent être dégagés : il faut tout faire pour que cette réintervention décidée soit la dernière ; il faut vérifier toutes les zones de compression possible même si elles ne sont que suspectées par l'imagerie ; de même il faut réaliser une arthrodèse si on redoute une déstabilisation : dans ces réinterventions les exérèses osseuses nécessaires pour assurer une libération nerveuse complète en toute sécurité sont plus importantes que dans une intervention de première intention.
Si une ostéosynthèse est associée à l'arthrodèse il est préférable de la réaliser en titane car une nouvelle récidive douloureuse restant toujours possible l'acier rendrait ininterprétable une grande partie de l'imagerie postopératoire dont nous avons vu l'importance. Il est souhaitable de pratiquer cette chirurgie de reprise en agrandissant la voie d'abord précédente et en exposant toutes les structures osseuses nécessaires avant de pénétrer dans le canal rachidien : pourtour de l'ancienne zone de laminectomie isthmes et articulaires restants et apophyses transverses si une arthrodèse postérolatérale est prévue.
La fibrose qui couvre l'ancienne zone de laminectomie est laissée en place et décollée progressivement à la spatule des structures osseuses qui la circonscrivent : une traction modérée sur ce bloc fibreux facilite les dissections ultérieures et cette fibrose protège le contenu dural.
En fin d'intervention il est souhaitable de la désépaissir pour évit