Traitement de la lombosciatique par nucléolyse laser.

 A propos de 30 patients suivis 6 mois.

R. Dupuy¹ ³, B. Lavignolle², J.R. Vigne¹, D. Liguoro¹, M. Dautheribes¹, F. San Galli¹, J Guérin¹

¹ : Service de Neurochirurgie A, CHU Pellegrin, place Amélie Raba-Léon, 33000 Bordeaux

² : Service de Chirurgie orthopédique (Pr Vital), CHU Pellegrin, place Amélie Raba-Léon, 33000 Bordeaux

³ : Service de rhumatologie (Pr Dehais), CHU Pellegrin, place Amélie Raba-Léon, 33000 Bordeaux

Tirés à part : Dr R. Dupuy, service de Neurochirurgie A, CHU Pellegrin, place Amélie Raba-Léon, 33000 Bordeaux

RESUME

Depuis1986, le laser est utilisé dans le traitement percutané des hernies discales. Grâce à un effet thermique, il induit une vaporisation du nucleus pulposus et permet une décompression  discale à l’origine du soulagement des patients.

Objectifs de cette étude. Evaluer l’efficacité clinique de la nucléolyse laser sur la douleur, l’incapacité fonctionnelle et la qualité de vie de patients souffrant de lombosciatique par hernie discale

Méthode. Trente patients porteurs d’une lombosciatique par hernie discale depuis plus de trois mois ont été sélectionnés à partir de critères cliniques et radiologiques. Tous n’étaient pas soulagés par un traitement médical bien conduit. Tous ont été traités par voie percutanée avec un laser diode 940 nm de longueur d’onde. Tous ont été suivis de façon prospective sur une durée de six mois par un examinateur différent de l’opérateur. Les paramètres d’évaluation étaient le niveau de douleur lombaire et radiculaire ressentie (EVA),  le degrés d’incapacité fonctionnelle (Oswestry) et la qualité de vie (SF-36).

Résultats. 6 mois après l’intervention 23 (76.6%) patients sur les 30 inclus étaient soulagés de leur douleur sciatique (EVA < 20% ). La douleur lombaire et le degrés d’incapacité fonctionnelle diminuaient tandis que la qualité de vie augmentait. Les patients en échec trois mois après la procédure (23.4%) ont tous été soulagés après discectomie chirurgicale.

Conclusion. La nucléolyse laser permet une diminution significative à 6 mois de la douleur, de l’incapacité fonctionnelle et une augmentation de la qualité de vie dans un groupe de patients sélectionnés porteurs d’une lombosciatique résistante au traitement médical.

INTRODUCTION

Dans le souci de minimiser la voie d’abord, le temps d’hospitalisation et les complications de la chirurgie discale à ciel ouvert, un traitement percutané des hernies discales a été développé depuis 25 ans. Différentes techniques de discectomies ont été décrites : la discectomie instrumentale (1), la décompression latérale de décharge de MONTEIRO et coll. (2), la discectomie sous endoscopie (3) et la nucléoaspiration automatisé de G. ONIK (4).

ASHER et CHOY furent les premiers en 1986 à mettre au point la nucléolyse percutanée laser lombaire (5) ; ils utilisaient un laser néodynium YAG. D’autres auteurs comme SIEBERT (6) LIEBLERT (7) ou GANGI et coll. (8) utilisent le laser dans le traitement percutané des hernies discales.

Nous rapportons notre expérience à propos de 30 patients souffrant d’une lombosciatique par hernie discale, traités par nucléolyse laser et suivi pendant 6 mois.

METHODES

Population

L’étude a été réalisée au Centre Hospitalo-Universitaire de Bordeaux. Les patients étaient recrutés par des rhumatologues, des spécialistes de médecine physique, des neurochirurgiens et des chirurgiens orthopédistes. Les critères d’inclusion et d’exclusion étaient les suivants :

·        Critères d’inclusion :

Patients âgés de moins de 65 ans, porteurs d’une lombo-sciatique résistante au traitement médical et repos depuis plus de 3 mois.

Présence au scanner ou à l’IRM d’une hernie discale en position médiane ou postéro-latérale, sous ligamentaire, non migrée ou exclue dans le canal rachidien.

Correspondance entre le trajet douloureux décrit par le patient et la racine nerveuse comprimée par la hernie discale.

·        Critères d’exclusion :

Patients présentant un syndrome de queue de cheval ou un déficit du membre inférieur (parésie du releveur propre du premier orteil coté 4/5 tolérée) .

Patients dont l’imagerie et la symptomatologie laissaient croire à une autre étiologie qu’à une hernie discale lombaire.

Patients opérés antérieurement du rachis lombaire ou mis en invalidité pour une pathologie rachidienne.

Patients alcooliques ou porteurs d’une maladie endocrinienne ou métabolique avec polyneuropathie.

Traitement

Après information des patients sur le principe, le déroulement et les risques de l’intervention, il fut procédé à une évaluation initiale (tableau 1).

Tous les patients furent traités par le même opérateur selon la technique suivante :

patient positionné en décubitus latéral, couché sur le coté opposé à la douleur, anesthésie locale des plans cutanés , musculaires et articulaires postérieurs avec de la lidocaïne 1%, après abord du disque par voie postéro-latérale à l’aide d’une aiguille 16 G sous contrôle radioscopique, une discographie était réalisée (Iopamiron 300® : 2cc), une fibre laser (600 µm) était ensuite introduite dans le disque à travers la même aiguille, l’appareil (Laser Dornier-D diode 940nm de longueur d’onde) était mis en marche délivrant avec une puissance de 15 watts des tirs de 1 secondes toutes les 4 secondes pour une dose totale de 1600 joules dans le disque L4L5 et 1200 joules pour L5S1. La fibre était placée en position centrale puis postéro-latérale. Les patients restaient ensuite 2 heures en salle de réveil puis étaient levés et repartaient l’après-midi de l’intervention.

Evaluation et suivi :

Les malades furent évalués avant l’intervention puis à 1 mois, 3 mois et 6 mois. A chaque visite le malade était évalué par le même médecin qui était différent de l’opérateur ou des recruteurs. Les outils d’évaluations étaient :

·        Une échelle visuelle analogique (EVA) de la douleur lombaire (graduée de 0 à 100 mm) et de la douleur radiculaire (graduée de 0 à 100 mm) (9).

·        L’échelle fonctionnelle d’Oswestry pour la lombalgie (10).

·        Le questionnaire de qualité de vie SF-36 (11).

Pour que le résultat de l’intervention soit jugé comme un succès, il fallait que le patient ne ressente plus de douleur radiculaire ou une douleur inférieure strictement à 20 mm sur l’EVA au 6^ème mois.

Pour que le résultat de l’intervention soit jugé comme un échec, il fallait que le patient ressente la même douleur radiculaire, une augmentation ou une baisse de douleur mais moins de 20 mm par rapport à sa douleur de départ jugée par l’EVA et cela au 3^ème mois post-opératoire.

Analyse statistique :

Le calcul des moyennes et des écart-types fut établi à l’aide de la fonction « moyenne » et « écart-type »du tableur Excel Microsoft®.

RESULTATS

Population étudiée et réponse au traitement :

Du mois de mai 1999 au mois d’avril 2000, 30 malades ont été admis dans l’étude. Tous satisfaisaient aux critères d’inclusion de l’étude. Nous avons suivi tous les patients durant 6 mois, nous continuons actuellement le suivi de ces patients de façon prospective sur une période de 12 mois.

Les caractéristiques de base de notre population sont présentées dans le tableau 1.Les mesures d’évaluation clinique et fonctionnelle avec les changements par rapport aux valeurs initiales sont rapportées à 6 mois dans le tableau 2.

23 patients (76%) sur 30 étaient soulagés de leur douleur radiculaire 6 mois après l’intervention (EVA= 4.6mm à 6 mois vs 61.8 mm avant l’intervention) (cf graphique) . La douleur lombaire était aussi diminuée à 6 mois chez ces patients (EVA =12.4 mm à 6 mois vs 41.5 mm avant l’intervention)

La capacité fonctionnelle augmente progressivement sur 6 mois (46 % d’incapacité avant l’intervention vs 14 % 6 mois après l’intervention).

La qualité de vie augmente (SF-36 global à 79 sur 150 avant l’intervention vs 113 sur 150, six mois après l’intervention).

Le signe de Lasègue se normalise (54° avant l’intervention vs 80° six mois après la nucléolyse laser).

Le rachis lombaire reste assez raide en flexion 6 mois après (DDS = 31cm avant vs 20 cm six mois après l’intervention).

La consommation médicamenteuse en rapport avec la souffrance lombo-radiculaire a été notée chez tous les patients avant l’intervention et 6 mois après. 

Avant l’intervention :19 (53.3%) patients sur 30 prenaient en continu des AINS, 11(36.6%) des antalgiques de niveau II, 11 (36.6%) des antalgiques de niveau I,  8 (26.6%) ne prenaient aucun antalgique et 11(36.6%) aucun AINS.

6 mois après l’intervention : 1 (3.3%) patient prenait des AINS et 3 (10%) patients prenaient des antalgiques.

7 patients (23.3%) sur 30 n’ont pas été soulagés 3 mois après l’intervention (cf critères d’échec). Les caractéristiques de base de ces patients sont notées dans le tableau 3.

Tous ont été opérés et soulagés de la douleur radiculaire après l’intervention microchirurgicale (herniectomie plus discectomie). Pour 3 de ces patients la hernie discale était bien sous ligamentaire non migrée mais il existait une importante composante osseuse d’origine articulaire postérieure à la compression radiculaire. Dans 2 cas il  a eu un problème technique puisque l’effet laser n’a pas eu lieu, le chirurgien a trouvé un disque macroscopiquement intact chez ces deux patients qui avaient été « nucléolysés » le même jour. Pour une patiente, il existait une double sténose à l’origine de la souffrance radiculaire : intracanalaire L4L5 et foraminale L5S1. Après échec de la nucléolyse laser L4L5, elle a été soulagée par une foraminotomie chirurgicale L5S1.

Complications :

Nous n’avons eu à déplorer aucun incident durant les 30 procédures de l’étude.

4 patients (13.3%) ont présenté dans la semaine suivant la procédure des douleurs lombaires associées à un blocage de type lumbago. Ils ont été traités par le port d’un corset en résine associé à la prise d’AINS et d’antalgiques. Les douleurs ont régressé en 3 à 4 semaines. 6 mois après l’intervention, 3 patients n’avaient plus de douleur radiculaire et la moyenne de la douleur lombaire, de l’incapacité fonctionnelle et la qualité de vie n’était pas différente des autres patients soulagés.

DISCUSSION

Bien que l’effectif de notre population de patients soit réduit, et le recul faible, nous montrons que 76.6% des 30 patients répondant à nos critères de sélection sont soulagés 6 mois après une intervention par nucléolyse laser percutanée.

CHOY et coll.(12), SIEBERT (6), LIEBLER (7), NERUBAY et coll. (13) rapportent des résultats semblables avec des critères de sélection identiques. Leurs résultats se maintiennent après un an (6, 7) et jusqu’à 5 ans de suivi post opératoire (11,12). Les critères d’évaluation étaient différents des nôtres (critères de MAC NAB (14) ). Nous avons utilisé l’échelle visuelle analogique  de la douleur (9) couplée à des paramètres cliniques objectifs (distance doigts-sol, angle du signe de Lasègue), accompagnés d’un questionnaire d’incapacité fonctionnelle liée à la lombalgie (Oswestry (10)) et un questionnaire de qualité de vie (SF-36 (11)). Tous ces instruments se sont révélés fiables et sensibles dans l’évaluation des malades présentant une lombalgie et sont régulièrement utilisés dans l’évaluation des traitements des lomboradiculalgies.

Comparée aux autres techniques percutanées, l’utilisation du laser possède certains avantages : une voie d’abord minimale (aiguille 16 G) semblable à celle utilisée pour les nucléolyse chimique à la papaïne mais sans le risque allergique. La lésion discale crée par le laser est aussi probablement moins étendue que celle occasionnée par l’enzyme. La partie interne de l’annulus reste intacte : seul 0.7 à1 mm de matériel discal est vaporisé et c’est suffisant pour créer une décompresion discale réduisant la force avec laquelle la hernie appuie sur la racine nerveuse (15).

Certains inconvénients sont cependant à prendre en compte. CVITANIC et coll. (16) rapportent lors d’une étude IRM systématique post opératoire, des modifications du signal des plaques sous chondrales vertébrales chez 41 (37%) sur 109 patients opérés. La présence de ces anomalies visibles en IRM et classées par MODIC et coll. (17) n’était pas corrélée avec la présence de lombalgie résiduelle.  5 à 7 ans plus tard les IRM de contrôle réalisées chez 11 des 41 patients ne révélaient plus d’anomalie de signal des plateaux vertébraux. Ces lésions des plateaux sont favorisées par la direction de l’extrémité de la sonde laser (18, 19). Lors du positionnement de l’aiguille dans le disque, puis de la sonde il est très important de vérifier l’absence de contact de la fibre avec le plateau vertébral. Ceci est particulièrement vrai pour l’espace L5S1 au niveau duquel, la présence de la crête iliaque oblige à incliner l’aiguille de 20 à 45° vers le bas lors de sa pénétration dans le disque.

CONCLUSION

La nucléolyse laser dans le traitement de la lombosciatique par hernie discale est efficace et peu invasive. Une sélection rigoureuse des patients candidats à ce traitement permet d’obtenir un soulagement dans ¾ des cas.

source

http://www.gieda.net/annales/2000/16.htm

 Conférences d'enseignement de la Sofcot
1994 ; 46 93-104.

Échecs et reprises de la chirurgie de la hernie discale lombaire

B. LASSALE <sup>(1)

(1)</sup>Service de Chirurgie orthopédique Hôpital Beaujon 100 boulevard du Général-Leclerc 92110 CLICHY.

Quand elle est réalisée pour une lombosciatique franche et rebelle la chirurgie de la hernie discale lombaire a souvent des résultats excellents. Pourtant un échec par radiculalgie ou par lombalgie est toujours possible même après une opération correctement effectuée ; cette notion a fortement contribué au développement des méthodes extracanalaires et percutanées de traitement.

 La décision de réintervention difficile à prendre doit être précédée d'une démarche diagnostique large : en effet le premier risque serait de conforter un diagnostic initial erroné en s'enfermant dans la simple alternative : récidive de hernie discale ou fibrose péridurale ?

DONNEES DU PROBLEME

Les résultats des séries chirurgicales publiées ne permettent pas d'évaluer avec précision la fréquence générale de ces échecs leur taux variant suivant les auteurs de 1 à 20 p. cent ; ceci est lié pour une part à la qualité des indications et de la technique chirurgicale mais surtout à l'absence persistante de consensus sur la définition même des échecs.

Déjà en 1985 Howe [8] avait mis l'accent sur ce problème : il avait fait évaluer par des médecins indépendants au moyen de 14 cotations différentes de la littérature les résultats pour 207 opérés : suivant la cotation utilisée le taux de résultats non satisfaisants de cette série variait de 3 p. cent à 40 p. cent .

Sous un autre angle Wilkinson [18] montre que les patients souffrant à la suite d'échec de la chirurgie rachidienne lombaire (Failed back syndrome) représenteraient deux tiers des consultants des centres antidouleur aux Etats-Unis où la hemie discale lombaire est l'indication chirurgicale prépondérante.

Discuter d'une éventuelle intervention c'est mettre en balance le bénéfice escompté et les risques de la chirurgie notamment en terme d'aggravation. Ces réinterventions quand elles sont pratiquées au même niveau opératoire s'avèrent plus délicates à réaliser que l'intervention initiale ; elles ont à juste titre été très critiquées par le passé et en 1979 Waddell [17] notait qu'après deux interventions 25 p. cent des malades présentaient une aggravation de leurs symptômes ce taux s'élevant à 45 p. cent après 4 interventions.

Deux séries consécutives de patients réopérés au même niveau dans notre service ont été publiées : l'une de 72 réinterventions en 1987 [2] et l'autre de 39 en 1991 [4]. Dans aucune des deux nous n'avons noté d'aggravation et à cet égard la technique chirurgicale sur laquelle nous reviendrons paraît importante.

Le bénéfice que l'on escompte de cette réintervention n'est pas forcément considérable mais une amélioration transforme tellement la vie de ces patients que si aujourd'hui une indication claire se dégage de l'enquête diagnostique cette réintervention mérite d'être tentée. En effet ce bénéfice progresse avec les techniques d'imagerie moderne qui rendent plus précis les diagnostics de compression nerveuse : nous n'avions obtenu en 1987 un résultat satisfaisant qu'une fois sur deux ce taux concordant avec les résultats de la littérature en 1991 ce taux est monté à 73 p. cent et il est permis d'espérer qu'il progressera encore avec l'imagerie actuelle.

Les difficultés de ces réinterventions influencent l'indication initiale de traitement chirurgical d'une hernie discale lombaire : Saal [14] a montré en 1989 dans une étude multicentrique que sans chirurgie 90 p. cent des patients sont soulagés de leurs douleurs et reprennent leur travail. La validation de la chymopapaine dans le traitement de ces hernies a conduit à des études que par éthique les séries chirurgicales ne permettent pas : elles ont en effet pu être randomisées et réalisées contre placebo ; 5 études de ce type ont été publiées et le fait le plus marquant n'est pas que l'efficacité de la chymopapaïne soit prouvée c'est que le placebo sous forme d'injection de sérum dans le disque obtienne près de 50 p. cent de guérisons chez des patients bien sélectionnés comme candidats à la chirurgie.

Depuis peu de temps il a été montré au scanner et à la RMN que la résorption spontanée et complète de hernies discales même volumineuses et exclues est une éventualité tout à fait possible : la graisse péridurale un peu à la façon d'une synoviale effectue cette résorption par le biais d'une inflammation salutaire.

Le développement de techniques chirurgicales réputées peu agressives par abord limité ne doit pas occulter ces notions qui reviennent à l'esprit devant certains opérés devenus douloureux chroniques. En effet l'approche thérapeutique de ces patients est souvent difficile : déçus et parfois perturbés psychologiquement ils sont volontiers déroutés par des avis contradictoires que favorisent leurs consultations diverses. C'est pourtant à une véritable enquête qu'il faut les soumettre pour déceler parmi les nombreux diagnostics possibles l'élventuelle indication chirurgicale susceptible de les soulager ou pour les orienter vers le suivi médical le mieux adapté. Une évaluation faite à la consultation de notre service a montré que cette enquête conclut à une indication initiale totalement ou partiellement erronée environ une fois sur deux ; une réintervention chirurgicale n'a été pratiquée que pour moins d'un malade sur six.

DIAGNOSTICS DES CAUSES D'ECHEC

Enquête diagnostique

Il est important d'obtenir tous les documents d'imagerie réalisés avant et depuis l'intervention chirurgicale et le compte rendu opératoire. Ces éléments sont nécessaires pour reprendre tout le cheminement qui a conduit à opérer et pour comprendre les différents temps de l'acte chirurgical effectué.

Histoire douloureuse

Beaucoup de patients amalgament les douleurs préopératoires les douleurs postopératoires et les douleurs actuelles qu'il importe de bien faire distinguer.

Une douleur préopératoire mal systématisée atypique ou tronquée peut faire douter de la responsabilité initiale de la hernie opérée et conduire à redresser le diagnostic.

Les caractéristiques de la douleur actuelle doivent être bien précisées : il ne faudrait pas poser une indication de réintervention sur des notions d'engourdissements même désagréables de sensations de chaud ou de froid : même après une chirurgie tout à fait efficace sur la radiculalgie de tels troubles peuvent être très lents à régresser ; souvent plus gênants par l'inquiétude qu'ils suscitent que par leur retentissement rélel ils ne seraient en fait que peu ou pas modifiés par une réintervention.

La part respective de la lombalgie et de la radiculalgie dans la plainte douloureuse actuelle est aussi à évaluer : une lombalgie exclusive ou prédominante ayant de bonnes chances de s'améliorer avec le iemps et les traitements physiques. Le profil évolutif des douleurs oriente beaucoup le diagnostic : douleur préopératoire inchangée ou douleur dans un nouveau territoire radiculaire homolatéral ou controlatéral ou douleur récidivante après un intervalle libre. Cette notion d'intervalles libre est capital(- mais un soulagement de quelques semaines a peu de valeur diagnostique ; en effet il peut s'observer même après une erreur diagnostique ou après une erreur de niveau opératoire et il est sans doute favorisé par le repos forcé et la prescription large d'antalgiques dans la période opératoire. Par contre un soulagement de plusieurs mois ou de plusieurs années oriente bien vers la survenue d'une nou)/elle compression qu'elle soit ou non au même niveau rachidien.

Examen clinique

Il diffère peu de l'examen d'un patient nc)n opéré : l'abolition d'un réflexe ostéotendineux perd toute valeur diagnostique si elle correspond à une racine libérée cette observation étant banale mêmt- dans les bons résultats. La coïncidence d'une zone d'hypoesthésie avec le territoire d'une causalgie est le témoin d'une lésion axonale séquellaire responsable de douleurs par déafférentation médullaire qu'une réintervention ne peut améliorer. L'accentuation par la flexion de la nuque.d'une lombalgie diffuse de la zone opératoire est évocatrice d'adhérences méningées : favorisée par l'augmentation de pression du liquide céphalorachidien elle est aussi accentuée par la toux et lors du passage à la station debout. L'examen du rachis lombaire doit bien apprécier raideur contractures localisées ou non amyotrophie déséquilibre ou hyperlordose.

Tous les examens complémentaires réalisés avant l'intervention seront revus en notant non seulement la cohérence avec le compte rendu opératoire mais aussi les zones du rachis non explorées par ces examens : en effet beaucoup de scanners pour lombosciatique n'explorent que le secteur L4S1 et peuvent ainsi méconnaître une compression lombaire haute. Certains examens radiologiques n'intéressent que les zones des disques et l'hypothèse d'un fragment exclu migré et laissé en place devient alors plausible. Le scanner méconnaît les compressions intradurales et l'absence de radiculographie ou de RMN dans le dossier doit éveiller l'attention. Une anomalie transitionnelle avec désignation différente du même niveau discal suivant les examens augmente les difficultés de repérage peropératoire même radiographique et incite à rechercher une erreur de niveau.

Cette enquête permet aussi d'apprécier le contexte psychologique et le terrain : un sportif ou un travailleur de force peut avoir une demande en fait incompatible avec l'état de son rachis lombaire et une réorientation sportive ou un reclassement professionnel sont alors préférables à une réintervention.

Il est fréquent et logique que les douleurs persistantes évoluent dans un contexte d'anxiété et de dépression : la douleur est par définition un mécanisme nociceptif et donc anxiogène ; si elle se prolonge on comprend bien qu'elle puisse induire une dépression réactionnelle.

Mais il existe aussi des facteurs iatrogènes qui peuvent avoir favorisé cette anxiété et cette dépression : avant l'intervention un traitement médical inefficace trop longtemps poursuivi ou un usage trop parcimonieux des antalgiques majeurs peut induire une véritable peur du retour aux douleurs initiales ; l'anxiété parfois renforcée par des difficultés familiales sociales ou professionnelles peut abaisser le seuil douloureux et rendre inacceptable par l'opéré ce qui n'est en fait qu'un inconfort ou un changement de mode de vie : dans ce contexte il est important de rassurer sur le caractère non dangereux et non évolutif des troubles.

Ces situations psychologiques peuvent être très difficiles à évaluer a fortiori si elles s'intègrent dans un contexte médico-légal ou d'indemnisation : une prise en charge psychologique spécialisée peut s'avérer nécessaire ; elle gagne à être expliquée et organisée dès les premières consultations pour être mieux acceptée.

Situations cliniques et orientations diagnostiques

Les causes d'échecs sont très variées mais plusieurs situations cliniques peuvent être distinguées pour orienter la démarche étiologique et la demande d'examens complémentaires.

Douleur inchangée par l'opération

Avant de se focaliser par l'imagerie sur le niveau opéré le diagnostic doit être contrôlé par plusieurs questions successives.

- Existe-t-il vraiment une douleur vive ?

La véritable hystérie est très rare mais certains comportements sinistrosiques ou revendicatifs dans un contexte d'indemnisation insuffisante ont pu faciliter la première indication opératoire et une réintervention ne pourrait qu'aggraver la situation. De même une douleur peut favoriser l'attention de l'entourage éviter un travail pénible ou permettre de garder auprès de soi un conjoint : cette véritable « douleur-bénéfice » est parfois difficile à déceler même après un entretien prolongé.

- S'agit-il d'une radiculalgie ?

Une imagerie préopératoire peu probante ou un compte rendu opératoire faisant état de compression modeste ou de simple bourrelet discal renforce cette question : l'origine vasculaire ou articulaire des douleurs résiduelles doit alors être évoquée. Des antécédents vasculaires une abolition des pouls des crampes une claudication intermittente peuvent orienter vers des douleurs d'ischémie ; le doppler artériel des membres inférieurs au repos et à l'effort est sans doute le meilleur examen avant un avis spécialisé ; mais régulièrement des publications font état d'anévrisme ou autres pathologies vasculaires ayant pris le masque d'une radiculalgie et découvert sur une angiographie ou un scanner avec injection iodée.

La mobilisation passive des grosses articulations dans les différentes positions de flexion et d'extension peut faire la part entre cruralgie et douleur de coxopathie entre sciatique tronquée et douleur de sacro-iliaque ou entre gonopathie et sciatique au mollet. Il n'est pas rare en fait que douleur radiculaire et douleur articulaire coexistent et avant de discuter une éventuelle réintervention lombaire il est important d'évaluer la responsabilité respective des deux pathologies.

L'infiltration d'anesthésiques locaux à effet prolongé dans l'articulation suspecte a une bonne valeur diagnostique alors que l'infiltration périradiculaire d'anesthésiques peut être trompeuse : en effet cette dernière peut atténuer non seulement la radiculalgie mais aussi la douleur d'origine articulaire par effet d'anesthésie métamérique.

Une névralgie tronculaire méconnue sera plus facilement évoquée (fig. 1) si l'histoire douloureuse n'a pas comporté de lumbago initial si les lombalgies préopératoires étaient absentes ou banales ou si depuis l'intervention la névralgie reste localisée à une partie du membre inférieur. La palpation de ce membre peut exacerber les douleurs parfois irradiées d'un névrome de Morton d'une tumeur musculaire ou d'un neurinome mais parfois seule l'imagerie mettra en évidence une tumeur du sacrum ou du bassin un hématome ou une tumeur du psoas tous diagnostics qu'il nous est arrivé d'observer devant un tableau de pseudo-radiculalgie.

 -Quelle était la responsabilité initiale de la hernie discale dans la radiculalgie ?

La persistance ou la récidive rapide de la même radiculalgie après chirurgie doit faire revoir l'imagerie préopératoire pour apprécier l'image de hernie discale et pour rechercher d'autres causes de compression nerveuse éventuellement associées et non prises en compte dans l'indication opératoire. La sténose arthrosique associée est l'éventualité la plus fréquente : sténose sus-jacente ou au niveau opéré (fig. 2) sténose foraminale sous-jacente (par exemple L5-S1 pour une sciatique L5 persistante après excision discale L4-L5). Mais c'est en général l'imagerie postopératoire qui fera le diagnostic des autres causes de radiculalgie persistante : compression méconnue libération nerveuse insuffisante complications postopératoires précoces ou récidive de compression.

Récidive après intervalle libre d'une même radiculalgie

Cette éventualité évoque au premier chef la récidive discale au même niveau mais elle peut être aussi le fait d'une sténose latérale soit pré-existante et non libérée (fig. 3) soit développée depuis l'excision discale et favorisée par un pincement discal important ; plus rarement elle peut être due à une instabilité secondaire avec glissement intervertébral ou à une fracture de fatigue d'isthme ou d'articulaire fragilisés par l'opération.

Radiculalgie controlatérale de même territoire avec ou sans intervalle libre

L'installation d'une telle radiculalgie après une intervention réalisée par abord unilatéral peut faire évoquer une compression discale persistante si la hernie était médiane et volumineuse la. mobilisation peropératoire d'un séquestre si l'imagerie était en faveur d'une hernie exclue ou la compression osseuse si le scanner préopératoire montrait une sténose globale ou une sténose bilatérale des récessus au niveau opéré.

Radiculalgie dans le territoire sus-jacent à la radiculalgie initiale

Le développement par exemple d'une cruralgie L4 après une excision discale L4-L5 pour sciatique L5 peut être le fait d'une nouvelle compression nerveuse à un étage sus-jacent ; mais elle peut aussi être directement liée à l'opération réalisée par des mécanismes variés : une laminotomie L4-L5 fragilisant trop l'isthme de L4 peut induire la lyse secondaire de cet isthme et de ce fait une cruralgie (fig. 4) ;

un pincement discal postopératoire important peut par la fermeture des trous de conjugaison L4-L5 qu'il entraîne provoquer non pas une récidive de sciatique L5 mais une cruralgie ;

l'excision par voie interlamaire pure d'une hernie discale L4-L5 à la fois endocanalaire et extraforaminale peut favoriser une compression de L4 par la persistance de la partie extraforaminale de la hernie et par le pincement discal postopératoire (fig. 5).

Dernière éventualité la lombalgie postopératoire est importante sans radiculalgie ou très prédominante sur la radiculalgie

L'installation précoce dans les semaines ou mois qui suivent une excision discale d'une telle lombalgie doit faire suspecter en premier lieu une spondylodiscite d'évolution torpide. Le bilan biologique peut s'avérer normal et la RMN peut ne pas montrer d'hypersignal en T2 dans le disque opéré malgré un pincement important du disque et des altérations des plateaux vertébraux (fig. 6)